拖拉机驾驶人身体条件证明

申

请

人

填

报

事

项

申
请
人
信
息

姓 名

性别

出   生
日   期

国

籍

身份证
明名称

号码

申请/已具有准驾机型代号

档案编号

申
告
事
项

本人如实申告  □具有   □不具有   下列疾病或者情况

照 片

□器质性心脏病    □癫痫       □美尼尔氏症   □眩晕
□癔病           □震颤麻痹   □精神病       □痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

医

疗

机

构

填

写

事

项

身高（cm）

辩色力

（医疗机构章）

   年   月  日

视   力

左眼

是  否
矫  正

□是  □否

右眼

□是  □否

听  力

左耳

上   肢

左上肢

右耳

右上肢

躯干和颈部

下   肢

左下肢

右下肢

申请人签字：

医生签字：